При первичном остром пиелонефрите в клинической картине превалируют стигмы системной воспалительной реакции (СИРС); местные симптомы в начале воспалительного процесса минимальные, что может привести к ложному диагностическому поиску. Симптоматика развивается в течение нескольких часов или нескольких суток. У больного на фоне общей слабости возникают лихорадка (39-40°С) с потрясающим ознобом, тахикардия, миалгия, артралгия, головная боль (чаще во фронтальной области), профузное потоотделение и дегидратация. Иногда описанную клиническую картину сопровождают дизурия и даже диарея.
При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-40оС, что может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и суставах. Вслед за подъемом температуры больной обильно потеет, температура начинает критически снижаться до нормального или субнормального уровня, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение состояния больного не должно расцениваться врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции ВМП, спустя несколько часов боль в поясничной области вновь усиливается, температура тела повышается, повторяется потрясающий озноб.
При пальпации живота можно выявить симптомы аэроколии, напряжения мышц брюшной стенки. Однако максимальная болезненность чаще определяется в поясничной области, в проекции почки, где мышцы напряжены, симптом Пастернацкого (поколачивания) положительный или резко положительный. Болевой симптом может быть не выражен при ограниченном воспалительном процессе или предшествующем антибактериальном лечении, а также при низком внутрилоханочном давлении, эндотоксическом шоке, у больных пожилого возраста.